Шановні мешканці Торецької міської територіальної громади!

Якщо Ви тимчасово виїхали з Торецької громади до більш безпечних регіонів України і Ви відноситеся до маломобільних груп населення, або у Вашій родині проживають особи, які відносяться до цих груп, будь ласка, заповніть цю анкету. Анкета розроблена за підтримки Торецької міської військової адміністрації Бахмутського району Донецької області. Ця анкета допоможе КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги» м. Торецька краще зрозуміти Ваші потреби та визначитися, яким чином можна надати Вам підтримку та допомогу. Звертаємося з проханням відповідати на запитання як найточніше.

Заповнення анкети не гарантує обов’язкового отримання та надання послуг.
Email *
Прізвище, ім'я по батькові особи, яка заповнює анкету *
Номер телефону для зв’язку  *
Чи є у Вашій родини особи, які відносяться до маломобільних груп населення?  *
ПІБ особи, яка відноситься до маломобільних груп населення *
Дата народження особи, яка відноситься до маломобільних груп населення
*
Телефон особи, яка відноситься до маломобільних груп населення (за можливості)
Чи потребують вони постійного стороннього догляду?  *
Фактична адреса проживання та з ким проживає особа, яка відноситься до маломобільних груп населення? (Адреса, ПІБ, родинний зв'язок)
*
Чи є декларація з сімейним лікарем у особи, яка відноситься до маломобільних груп населення?
*
В якому закладі укладена декларація?
Чи потребують медичної допомоги? 
*
Чи потребують психологічної підтримки та допомоги?
*
Чи потребують у виробах медичного призначення?
*
Чи потребують у лікарських засобах ?
*
Які саме лікарські засоби необхідні
*
Чи потребують у допоміжних засобах пересування?
*
Чи маєте ви доступ до отримання соціальних послуг або організацій, які надають підтримку особам, які відносяться до маломобільних груп населення?
*
Чи є у вас ще якісь особливі потреби чи коментарі, які ви б хотіли висловити? (вказати що саме)
Я надаю згоду на обробку персональних даних
*
Дякуємо за ваш час та відповіді!
 Ваша думка дуже важлива для нас і допоможе нам краще розуміти, як надати вам ефективну підтримку.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy