Як ВПО подати заяву на компенсацію витрат за послуги ЖКГ (інструкція)

ЗАЯВА

про отримання компенсації за спожиті житлово-комунальні послуги, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива під час безоплатного розміщення внутрішньо переміщених осіб 

________________________________________________________________________________________________________

(найменування закладу, підприємства, установи, організації незалежно від форми власності, фізичної особи — підприємця)

________________________________________________________________________________________________________

код закладу, підприємства, установи, організації згідно з ЄДРПОУ, для фізичної особи — підприємця — реєстраційний номер облікової картки платника податків або

________________________________________________________________________________________________________

серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера

________________________________________________________________________________________________________

облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті громадянина України)

________________________________________________________________________________________________________

(адреса місцезнаходження об’єкта нерухомого майна (область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири (за наявності)

Прошу визначити  суму компенсації за спожиті житлово-комунальні послуги, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива під час тимчасового розміщення у будівлях, спорудах, приміщеннях на безоплатній основі внутрішньо переміщених осіб виходячи з кількості розміщених внутрішньо переміщених осіб, із урахуванням цін (тарифів) на житлово-комунальні послуги та плати за абонентське обслуговування (у разі її застосування), спожитих житлово-комунальних послуг, скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та встановлених законодавством соціальних норм і соціальних нормативів користування житлово-комунальними послугами, а також норм та граничних показників вартості твердого пічного побутового палива.

Інформація про житлово-комунальні послуги, скраплений газ, тверде та рідке пічне побутове паливо, що надається під час розміщення внутрішньо переміщених осіб:

Найменування послуги, вид плати	Номер особового рахунка	Найменування виконавця послуг, номер і дата договору про їх надання	Примітки
Житлова послуга — послуга з управління багатоквартирним будинком
Послуга з постачання природного газу
Послуга з розподілу природного газу
Послуга з централізованого водопостачання
Послуга з постачання гарячої води
Послуга з централізованого водовідведення
Послуга з постачання теплової енергії (зокрема в частині витрат теплової енергії на опалення місць загального користування та допоміжних приміщень, функціонування внутрішньобудинкових систем опалення будівлі/будинку)
Послуга з постачання електричної енергії
Послуга з розподілу електричної енергії
Послуга з управління побутовими відходами (змішаними, великогабаритними, ремонтними):
послуга з управління змішаними відходами
послуга з управління великогабаритними відходами
послуга з управління ремонтними відходами
Послуга з вивезення рідких нечистот
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії
Плата за абонентське обслуговування за послугою з управління побутовими відходами
Плата за придбання скрапленого газу (у разі відсутності централізованого газопостачання)
Плата за придбання твердого та рідкого пічного побутового палива (у разі відсутності централізованого теплопостачання)

 

Перелік внутрішньо переміщених осіб, які розміщені у будівлях, спорудах, приміщеннях, що перебувають у власності, користуванні закладів, підприємств, установ, організацій незалежно від форми власності, фізичних осіб — підприємців:

 

Порядковий номер	Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) внутрішньо переміщеної особи	Стать (чоловіча/ жіноча)	Серія (за наявності), номер паспорта громадянина України, свідоцтва про народження дитини, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності), для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України, посвідка на постійне/тимчасове проживання	Дата народження (день, місяць, рік)	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті громадянина України про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта громадянина України)

 

Згода, надана розміщеними внутрішньо переміщеними особами закладам, підприємствам, установам, організаціям незалежно від форми власності, фізичним особам — підприємцям, щодо обробки їх персональних даних, необхідних для здійснення Пенсійним фондом України і партнерами, із якими Мінсоцполітики та Пенсійним фондом України укладено меморандум про взаєморозуміння і за рахунок коштів яких виплачуватиметься компенсація за розміщення (за наявності фінансування), виплати такої компенсації закладам, підприємствам, установам, організаціям незалежно від форми власності, фізичним особам — підприємцям, а також щодо проведення моніторингу виплати (за наявності фінансування) партнерами, додається.

Номер банківського рахунка для перерахування суми компенсації за розміщення (за стандартом IBAN) ____________

____________________ (найменування посади)

__________________________________________ (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи на подання заяви

________________ (підпис)

 

Своїм електронним підписом підтверджую правильність поданої інформації.